Insuficienta cardiaca

insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca este o afectiune care se caracterizeaza prin incapacitatea cordului de a indeplini in mod adecvat functia de pompa, respectiv de a asigura un debit circulator corespunzator necesitatilor organismului. Vorbim in acest caz despre insuficienta cardiaca sistolica.

Pe de alta parte, insuficienta cardiaca diastolica se refera la alterarea relaxarii miocardului in timpul diastolei si la simptomele determinate de aceasta.

Incapacitatea pomparii adecvate a sangelui se traduce, pe de o parte printr-un aport inadecvat de oxigen si substante nutritive in tesuturi, cu functionarea deficitara a acestora, iar pe de alta parte prin stagnarea sangelui in diverse organe, datorita incapacitatii inimii de a-l prelua eficient.

Cauzele care pot determina insuficienta cardiaca sunt multiple. Practic, aproape orice afectiune cardiaca care afecteaza miocardul (muschiul cardiac), cel mai frecvent, dar si endocardul sau pericardul, pot conduce in stadii avansate sau in absenta tratamentului corespunzator la instalarea insuficientei cardiace. Printre cele mai frecvente cauze se numara:

  • Cardiopatia ischemica (link) – suferinta inimii datorita irigatiei deficitare a acesteia. Apare, de obicei, ca urmare a stenozelor arterelor coronare prin depunerea de placi aterosclerotice la nivelul peretilor acestora. Urmarea este functionarea deficitara a inimii, cu posibilitatea dezvoltarii, in evolutie, a insuficientei cardiace.

  • Infarctul miocardic acut (HTA)– forma acuta a cardiopatiei ischemice, apare ca urmare a ocluziei unei artere coronare, cu necroza consecutiva a regiunii miocardice deservita de aceasta. In cazul afectarii unor regiuni miocardice intinse se pot instala fenomenele de insuficienta cardiaca acuta. Pe termen mediu si lung, evolutia este fie spre compensare (in infarctele miocardice mici) fie spre insuficienta cardiaca cronica.

  • Hipertensiunea arteriala (IMA)– persistenta valorilor crescute ale tensiunii arteriale poate conduce la insuficienta cardiaca. Intr-o prima faza, muschiul cardiac se adapteaza la efortul crescut determinat de necesitatea pomparii impotriva unei presiuni crescute prin hipertrofie (ingrosare) compensatorie. Ulterior, in absenta unui tratament eficient si a normalizarii valorilor TA, evolutia este spre dilatarea cavitatilor cordului si insuficienta cardiaca.

  • Valvulopatiile (bolile valvulare) – predominant cele care afecteaza valva mitrala si aortica, pot duce, in functie de severitate la aparitia fenomenelor de insuficienta cardiaca.

  • Cardiomiopatiile – boli ale muschiului cardiac duc la alterarea predominata fie a functiei sistolice (cardiomiopatia dilatativa), fie a functiei diastolice (cardiomiopatia hipertrofica, restrictiva).

  • Aritmiile – unele forme de aritmii permanente, datorita frecventei cardiace rapide, pot duce la instalarea fenomenelor de insuficienta cardiaca. Cele mai frecvente sunt fibrilatia si flutterul atrial. Rar, unele forme de tahicardii supraventriculare cvasipermanente pot determina o forma specifica de cardiomiopatie – cardiomiopatia disritmica – si insuficienta cardiaca.

  • Bolile cardiace congenitale, etc.

Simptomele intalnite in insuficienta cardiac sunt variate, initial discrete, ulterior cu agravare treptata. Ocazional, simptomele se pot instala brusc (ex. aparitia unui episod de fibrilatie atriala cu alura ventriculara rapida, tahicardii ventriculare, aparitia de leziuni valvulare in endocardita infectioasa etc.). Simptomele obisnuite sunt:

  • Oboseala, astenia – pacientul percepe ca fiind tot mai dificila indeplinirea unor sarcini care in trecut nu necesitau un efort deosebit.

  • Dispneea (lipsa de aer) – initial aparuta la eforturi mari, ulterior, in stadii avansate, la eforturi mici sau chiar in repaus. O alta forma tipica fazelor avansate este reprezentata de dispneea brusc instalata in timpul noptii, care obliga pacientul sa se scoale la marginea patului.

  • Edemul pulmonar acut – este forma cea mai severa de dispnee de repaus. Dispneea este foarte intensa si se poate asocia cu tuse, insotita uneori de expectoratie spumoasa, alba sau rozata. Pacientul sta in sezut, la marginea patului, si respira cu mare greutate, avand senzatia de sufocare iminenta.

  • Tusea – de obicei neproductiva (seaca), poate aparea in formele de insuficienta cardiaca predominant stanga.

  • Edemele – umflarea picioarelor, apare ca urmare a acumularii in exces a lichidelor in organism, cu dispozitie prodominanta spre zonele inferioare ale corpului. Initial, acestea apar in jurul gleznelor, pentru ca in formele mai avansate de insuficienta cardiaca sa progreseze, afectand gambele, coapsele etc.

  • Anasarca – forma extrema de retentie a lichidelor, care poate aparea in formele severe de insuficienta cardiaca, si care se asociaza cu edeme generalizate, edem pulmonar, etc.

Diagnosticul de insuficienta cardiaca este stabilit de medic in urma unui examen clinic (cu elemente sugestive pentru diagnostic), la care se adauga o serie de investigatii cu ajutorul carora se precizeaza atat cauza cat si severitatea afectiunii.

Cele mai importante sunt:

  • Electrocardiograma (ECG) (link)– aduce informatii importante despre ritmul cardiac si despre prezenta unor afectiuni cum ar fi cardiopatia ischemica, infarctul miocardic acut, sechele (cicatrici) dupa un infarct miocardic vechi, hipertrofia de ventricul stang etc.

  • Radiografia toracica – efectuata uzual in incidenta postero-anterioara, aduce informatii despre dimensiunile cordului, vasele mari, prezenta lichidului in cavitatea pericardica etc. Pe de alta parte, aduce date despre starea plamanilor. Adeseori, decompensari ale insuficientei cardiace apar consecutiv unor afectiuni pulmonare acute (ex. pneumonii, bronsite acute). In aceste cazuri, radiografia toracica poate preciza diagnosticul.

  • Ecocardiografia transtoracica (link) – investigatie neinvaziva care utilizeaza ultrasunetele si prin care se vizualizeaza cavitatile inimii, peretii cardiaci, cinetica (miscarea) acestora, valvele cardiace cu posibila afectarea a acestora (vezi Cap. Valvulopatiile), portiunea initiala a arterelor aorta si pulmonara.

In marea majoritate a situatiilor, aceste investigatii de baza sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului de insuficienta cardiaca si a severitatii acesteia. Identificarea cauzei, pe de alta parte, poate necesita testari suplimentare (ecografie transesofagiana, testul de efort cardiovascular (link), angiocoronarografia (link), rar tomografie computerizata, RMN etc.)

Dupa stabilirea diagnosticului, medicul va incadra afectiunea in functie de severitatea simptomelor, utilizand clasificarea NYHA (“New york Heart Association”), dezvoltata de cercetatorii americani, care utilizeaza patru clase de severitate:

Clasa I NYHA – fara simptome in mod obisnuit, acestea aparand numai in cazul eforturilor mari.

Clasa II NYHA – dispnee si oboseala la eforturi medii, cu usoara limitare a activitatii fizice. Fara simptome in repaus.

Clasa III NYHA – de asemenea, fara simptome in repaus, dar cu aparitia acestora la eforturi mici (imbracat, spalat, mers pe teren plat etc.), cu importanta limitare activitatii zilnice.

Clasa IV NYHA – simptomele de insuficienta cardiaca (dispnee, oboseala) sunt prezente in repaus, orice efort cat de mic ducand la agravarea acestora.

Agravarea fenomenelor de insuficienta cardiaca poate avea cauze multiple, cele mai frecvente fiind nerespectarea regimului alimentar, infectii acute (de obicei pulmonare, dar si cu alte localizari), anemia, agravarea afectiunilor de baza (ex. aparitia unui infarct miocardic acut la un pacient cu cardiopatie ischemica cronica) etc.

Tratamentul are la baza regimul igieno-dietetic si tratamentul medicementos.

Se recomanda un regim hiposodat (sarac in sare). In acest sens se recomanda evitarea adaugarii de sare in mancare, evitarea alimentelor cu continut bogat de sare (ex. branza telemea, branza topita, cascaval, muraturi, conserve, salamuri etc.), precum si a condimentelor preambalate, de asemenea cu un continut bogat in sare (se recomanda citirea etichetei). In cazurile de insuficienta cardiaca avansata, medicul poate recomanda un regim alimentar mai sever, cu restrictia drastica a sarii in alimentatie (ex. consumul de paine fara sare). Pentru corectarea gustului este recomanadata utilizarea condimentelor care nu contin sare (ex. patrunjel, marar, cimbru, piper, boia, usturoi, ceapa, hrean etc.). Sarea fara sodiu poate ameliora gustul alimentelor, dar se insoteste de un aport suplimentar de potasiu care, mai ales in prezenta unei medicatii care are ca efect economisirea potasiului (spironolactona, IECA, sartani), poate conduce la probleme importante legate de acumularea potasiului in exces in organism (aparitia hiperpotasemiei) si necesita o stricta supraveghere prin analize de sange.

Ca regula generala, in vederea reducerii efortului digestiv, se recomanda evitarea meselor abundente, cu un continut caloric bogat, si adoptarea unui regim cu mai multe mese pe zi, dar mai scazute cantitativ. De asemenea, este de maxima importanta scaderea in greutate pentru pacientii supraponderali sau obezi.

Tratamentul medicamentos se bazeaza pe:

  • Diuretice (furosemid, torasemid, hidroclorotiazida, spironolactona) – medicamente care stimuleaza eliminarea surplusului de apa din organism, actionand predominant la nivel renal cu inducerea diurezei. Unele dintre acestea (spironolactona) au o actiune diuretica mai slaba, avand insa o importanta deosebita in evitarea hipopotasemiei (scaderea concentratiei potasiului).

  • Betablocante (metoprolol, bisoprolol, carvedilol etc.) – sunt medicamente care actioneaza prin contracararea efectelor nocive ale adrenalinei si noradrenalinei prin blocarea selectiva a receptorilor acestor substante la nivel miocardic. Aceasta are ca urmare scaderea frecventei cardiace si, secundar, a tensiunii arteriale, cu reducerea solicitarii cordului. Administrarea lor in insuficienta cardiaca are un efect dovedit de scaderea a mortalitatii. La initierea tratamentului poate aparea o agravare temporara a a simptomelor, in acest sens fiind foarte importanta consultarea periodica a medicului cardiolog. Principalele limitari asociate cu administrarea tratamentului betablocant se refera la coexistenta unor afectiuni pulmonare severe (ex. astm bronsic, bronsite cronice etc), a tulburarilor de conducerea intracardiaca (blocuri atrio-ventriculare), a arteriopatiei cronice obliterante severe a membrelor inferioare. In fiecare caz in parte, medicul va pune in balanta potentialele beneficii cu riscurile asociate.

  • Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) (captopril, enalapril, ramipril, perindopril etc.), au actiuni benefice atat prin scaderea tensiunii arteriale cat si prin actiuni hormonale multiple la nivelul miocardului, cu efect dovedit de scaderea a mortalitatii, scaderea a numarului de spitalizari datorita agravarii insuficientei cardiace si ameliorarea calitatii vietii pacientului. Principalele efecte adverse se refera la aparitia uneori a tusei sau, mult mai rar, a reactiilor alergice. Administrara IECA poate fi limitata de coexistenta insuficientei renale avansate.

  • Sartanii (valsartan, losarta, irbesartan, telmisartan, candesartan, olmesartan) – au actiuni asemanatoare IECA si se administreaza fie ca medicatie initiala, fie in locul acestora, in caz de reactii adverse.

  • Digoxina – are actiune combinata de crestere a contractilitatii miocardice si scaderea a frecventei cardiace. Desi amelioreaza simptomatologia, nu s-a dovedit in cazul acesteia un efect de scaderea a insuficientei cardiace. Mai mult, administrarea este insotita de riscul aparitiei intoxicatiei digitalice in cazul absentei unei monitorizari adecvate, mai ales la pacientii varstnici, subponderali sau care asociaza insuficienta renala cronica. Din aceste motive, in prezent administrarea digoxinei se limiteaza la pacientii care asociaza fibrilatie atriala cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie scazuta, respectiv (uneori), la pacientii cu functie cardiaca sever afectata, cu simptomatologie persistenta in ciuda tratamentului maximal.

  • Anticoagulantele orale (acenocumarol) – sunt medicamente cu rol de impiedicarea a formarii cheagurilor de sange in cavitatile cardiace. Acestea se pot forma datorita stagnarii sangelui, fie in cazul unei contractilitati extrem de scazute, fie in cazul asociarii unui infarct miocardic, fie in prezenta fibrilatie atriale. Monitorizarea tratamentului anticoagulant se realizeaza printr-o analiza de sange numita INR, efectuata lunar sau mai des, si este extrem de importanta datorita riscului de aparitie a complicatiilor hemoragice in cazul administrarii unor doze inadecvate (prea mari). Pe de alta parte, administrarea unor doze prea mici duce la anularea efectului benefic si face inutila administrarea.

Alte medicamente (statine, nitrati, antiagregante plachetare, blocanti calcici etc.) se pot administra in vederea tratamentului unor afectiuni concomitente (dislipidemii, HTA, cardiopatie ischemica etc.)

Tratamentul bazat pe dispozitive

Implantul de stimulator cardiac poate fi indicat in cazul in care frecventa cardiaca spontana (sau in conditiile administrarii unor medicamente absolut indispensabile) este foarte scazuta (ex. sub 30 de batai pe minut), la aparitia de pauze mari intre bataile cardiace (peste 3 secunde) sau cand se asociaza cu simptome importante, de exemplu pierderea tranzitorie a cunostintei (sincope). Stimulatorul cardiac este un dispozitiv de mici dimensiuni care se implanteaza sub piele, printr-o mica incizie efectuata de obicei sub clavvicula stanga. Interventia este efectuata in anestezie locala. Ulterior, prin abord venos, este introdusa o sonda pana la nivelul ventricolului drept (cel mai frecvent), cu ajutorul careia se realizeaza stimularea inimii in perioadele in care frecventa cardiaca este prea scazuta sau in caz de aparitie a pauzelor. In prezent, sunt disponibile stimulatoare moderne, de mici dimensiuni, cu ajutorul carora se poate realiza stimularea uneia, a doua sau chiar trei cavitati cardiace, in functie de situatie.

IMPORTANT! Bateria stimulatorului cardiac are un timp de viata limitat si necesita reevaluare periodica (in functie de indicatiile medicului curant, aceasta se efectueaza la intervale de 6-12 luni, dar si mai des, la 1-3 luni). Inlocuirea bateriei este necesara dupa 6-8 ani. Este obligatoriu sa va prezentati la intervale regulate (conform indicatiilor medicului cardiolog) pentru verificarea parametrilor stimulatorului.

Terapia de resincronizare cardiaca se realizeaza in formele avansate de insuficienta cardiaca, in conditiile in care se indeplinesc anumite criterii, si se refera la implantul unui stimulator cardiac cu doua sau trei sonde de stimulare (la nivelul ventriculului drept, sinusului coronar si atriului drept), urmarinud-se obtinerea unor contractii ventriculare mai eficiente, coordonate si evident, ameliorarea starii pacientului.

Implantul de defibrilator cardiac poate fi necesar in formele avansate de insuficienta cardiaca. In aceste conditii, riscul de aparitie a aritmiilor ventriculare maligne (tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara) este crescut, cu potentialul de aparitie a stopului cardiac. Defibrilatorul cardiac este un dispozitiv care se implanteaza in cadrul unei proceduri asemanatoare implantului de stimulator cardiac si care are ca scop recunoasterea acestor aritmii ventriculare si intreruperea lor prin diverse metode (inclusiv socul electric extern). Defibrilatoareale cardiace au un efect dovedit de crestere a supravietuirii la pacientii cu insuficienta cardiaca in stadiu avansat.

Procedurile de revascularizare miocardica, fie prin angioplastie coronariana percutana cu implant de stent, fie chirurgical, prin operatii de by-pass coronarian se pot indica in prezenta identificarii unor leziuni la nivelul arterelor coronare care se preteaza la una dintre aceste interventii si de la a caror corectie se asteapta ameliorarea simptomatologiei si a evolutiei pacientului.

Chirugia cardiaca poate fi indicata, de asemenea, in cazul identificarii afectarii severe a uneia sau mai multor valve cardiace (fiind indicata repararea sau inlocuirea chirurgicala cu o proteza valvulara), in cazul decelarii unui anevrism ventricular stang de mari dimensiuni (caz in care se practica operatia de anevrismectomie) etc.