Hipertensiune renovasculara

Hipertensiune renovasculara este una dintre cele mai des intalnite cauze de hipertensiune arteriala secundara, afectand intre 1-5% dintre pacientii hipertensivi. Cauza cea mai frecventa este ateroscleroza arterei renale, cu aparitia de stenoze la acest nivel, urmata de displazia fibromusculara (modificare structurala neaterosclerotica) a arterei renale si de alte cauze. Stenozele pot afecta una sau ambele artere renale.

Stenozele aterosclerotice afecteaza in special barbatii varstnici, cu multiple determinari ale aterosclerozei, si impart aceiasi factori de risc (link) cu ateroscleroza coronariana, cerebrala etc. Displazia fibromusculara apare la personae mai tinere, fiind cel mai frecvent diagnosticata intre 25-40 de ani.

Consecinta este scaderea fluxului sangvin la nivelul rinichiului afectat, cu aparitia ischemiei renale. Compensator, se activeaza o serie de mecanisme hormonale, care au ca scop mentinerea unei perfuzii renale eficiente, dar in acelasi timp au un pronuntat efect vasoconstrictor si de retinere a sodiului in organism, ce favorizeaza aparitia hipertensiunii arteriale.

Evolutia, in absenta tratamentului adecvat, se caracterizeaza prin prezenta unor valori tensionale ridicate, care necesita asocieri medicamentoase multiple si in doze mari, de aparitia complicatiilor hipertensiunii arteriale (link) si de deteriorarea functiei renale, cu aparitia insuficientei renale.

Diagnosticul este sugerat de aparitia unei hipertensiuni arteriale severe la tineri, de rezistenta hipertensiunii arteriale la tratament, de deteriorarea rapida a functiei renale la un pacient hipertensiv, de evolutia rapida a hipertensiunii arteriale, de elemente sugestive la examenul obiectiv etc.

Diagnosticul definitiv se stabileste prin metode imagistice, dintre care amintim:

  • ultrasonografia (mod B si Doppler) a arterelor renale,

  • angiografia renala prin CT spiral,

  • angiografia prin rezonanta magnetica nucleara,

  • angiografia renala conventionala (link).

Fiecare dintre aceste metode are limitari sau riscuri asociate, legate fie de absenta unei imagini adecvate (ultrasonografie), de necesitatea administrarii substantei de contrast cu potential nefrotoxic (angiografia CT sau conventionala)(se efectueaza cu precautie la pacientii cu insuficienta renala), de prezenta corpurilor metalice si de necesitatea mentinerii apneei pe perioada inregistrarii (angiografia RMN). In cazul stabilirii diagnosticului, dintre acestea, angiografia conventionala poate fi urmata imediat de rezolvarea leziunii prin dilatare si, eventual, prin implantarea unui stent (vezi mai jos).

Tratamentul acestei forme de hipertensiune se refera la tratamentul medicamentos si la terapia de revascularizare.

Tratamentul medicamentos utilizeaza, in general, aceleasi clase de medicamente ca in cazul HTA esentiale. Un rol important revine inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) (captopril, enalapril, ramipril, perindopril, zofenopril etc.) si sartanilor (losartan, valsarta, irbesartan, telmisartan etc.), care interfereaza mecanismele hormonale mai sus amintite si controleaza eficient tensiunea. Cu toate acestea, in timpul tratamentului cu aceste clase de medicamente poate surveni o deteriorare marcata a functiei renale, fiind necesara o monitorizarea atenta a concentratiei serice a creatininei si potasiului. Se contraindica in cazul prezentei stenozelor bilaterale (care afecteaza ambii rinichi), precum si in cazul stenozei de artera renala pe rinichi unic.

Angioplastia renala transluminala percutana (link) este o procedura nechirurgicala, care se poate realiza imediat dupa stabilirea diagnosticului prin angiografie renala conventionala, sau intr-o etapa ulterioara dupa angiografia renala CT sau RMN. Consta in dilatarea initiala a stenozei cu ajutorul unui balonas, urmata cel mai frecvent de plasarea unui stent (link), adica a unei proteze, la nivelul regiunii dilatate, care asigura mentinerea patentei vasului si a unui flux sanguin normal la acest nivel.

Tratamentul chirurgical este rezervat pacientilor cu leziuni complexe sau dupa esecul initial al angioplastiei.