Arteriopatia cronica obliteranta a membrelor inferioare

arteriopatiaDaca ingustarea arterelor coronare prin depunerea de placi aterosclerotice la nivelul peretilor acestora se manifesta prin ischemie miocardica (cu toate formele ei de manifestare – ischemie silentioasa, angina pectorala stabile, angina instabila, infarct miocardic), afectarea circulatie cerebrale poate determina aparitia accidentelor vasculare cerebrale, in cazul ingustarii arterelor membrelor inferioare, cu limitarea circulatiei fluxului sangvin in acest teritoriu, vorbim de arteriopatie cronica obliteranta.

Cauza cea mai frecventa a arteriopatie cronice obliterante este, de asemenea, ateroscleroza.

Boala se manifesta mai frecvent la barbati, estimandu-se o prevalenta de aproximativ 5% dupa 50 de ani.

Dintre factorii de risc pentru aparitia bolii cel mai important este fumatul, alaturi de prezenta diabetului zaharat. Hipertensiunea arteriala si dislipidemiile comporta si ele un risc crescut.

Boala poate persista multa vreme intr-un stadiu asimptomatic. Ulterior, cu dezvoltarea stenozelor semnificative, apare manifestarea tipica – claudicatia intermitenta, respectiv durere resimtita ca o crampa musculara, cel mai frecvent la nivelul gambei (dar si la nivelul gambei, regiunii fesiere, plantei), ce apare la efort, la mers, si care dispare la scurt timp dupa incetarea efortului. Claudicatia poate aparea initial la distante mari, simptomatologia putand ramane stabila perioade lungi de timp. Ulterior, cu agravarea gradului stenozei, durerea apare la distante tot mai scurte, necesitand opriri frecvente si limitand activitatea zilnica a pacientului (ex. pacientul este nevoit sa se opreasca din mers la fiecare 100m). In cazuri si mai avansate durerea poate aparea si in repaus, initial nocturn apoi cvasipermanent, si se poate insoti de aparitia tulburarilor trofice – ulcere cutanate ischemice, gangrena.

Boala afecteaza in primul rand arterele mari (aorta distala, arterele iliace, femurale, poplitee etc.). Atunci cand este implicata aorta terminala, inainte de bifurcarea in cele doua artere iliace comune, vorbim despre sindromul Leriche. In acest caz, simptomatologie afecteaza ambele membre inferioare (desi, uneori in grade diferite), iar la barbati se adauga si disfunctia sexuala. Asocierea diabetului zaharat duce la o afectare mai difuza, mai distala si, in general, cu raspuns partial la tratament.

Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic si a investigatiilor imagistice (ultrasonografie Doppler, angiografie CT cu substanta de contrast, angiografie RMN).

Tratamentul consta in combaterea factorilor de risc, terapia fizica, tratament medicamentos si interventional.

Fumatul este cel mai important factor de risc asociat cu arteriopatia cronica obliteranta, iar incetarea fumatului incetineste evolutia bolii, reduce aparitia ischemiei critice de repaus si scade rata amputatiilor.

Se recomanda tratamentul adecvat al dislipidemiilor (link), diabetului zaharat si hipertensiunii arteriale (link).

O recomandare importanta se refera la exercitiile de mers. Se indica mersul pe jos pana la aparitia claudicatiei, urmat de oprire si de reluarea exercitiului. Practicate sistematiza, exercitiile de mers amelioreaza simptomele, prelungesc distanta parcursa si timpul pana la aparitia clauducatiei. Pe langa ameliorarea simptomelor, exercitiile de mers contribuie intr-o masura importanta la reducerea gradului de ischemie, prin stimularea dezvoltarii circulatiei colaterale (aparitia de noi vase de sange, uneori de calibru important, care suplinesc circulatia in teritoriul afectat).

Igiena optima a piciorului este de maxima importanta. Datorita irigatiei insuficiente a tesuturilor, orice leziune nou aparuta are un risc mult crescut de extindere, suprainfectare, respectiv o vindecare mult mai lenta.

Tratamentul medicamentos se bazeaza pe medicatia vasodilatatoare (ex. pentoxifilina, prostagalandine), antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel, ticlopidina), medicatie hipolipemianta.

Terapia de revascularizare are la baza in primul rand angioplastia transluminala percutana, de obicei cu implantul unui stent la nivelul regiunii stenotice si restaurarea fluxului sangvin la nivelul teritoriului afectat. Tratamentul chirurgical, prin by-pass (cu proteza vasculara artificiala sau naturala), este preferat in cazurile intens simptomatice, care nu sunt eligibile pentru angioplastie percutana.

Amputatia membrului inferior se practica numai in cazurile extrem de avansate, cu ischemie si gangrena, cand toate celelalte metode de tratament au esuat sau nu pot fi efectuate si reprezinta ultima solutie chirurgicala.